O
diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) resulta de defeitos na secreção e ação da
insulina. Ele está frequentemente associado à resistência à insulina, obesidade
andróide, dislipidemia e hipertensão arterial, constituindo a síndrome
metabólica. O tratamento atual visa diminuir a resistência à insulina e
melhorar a função da célula beta pancreática com dieta, exercícios,
hipoglicemiantes orais, anti-hiperglicemiantes e/ou drogas anti-obesidade.
Novas drogas no tratamento do DM estão surgindo, tornando possíveis múltiplas
opções terapêuticas
DIETA
A
alimentação do diabético deve ser individualizada de acordo com as necessidades
calóricas diárias, atividade física e hábitos alimentares. No indivíduo não
diabético, calcula-se o gasto calórico como sendo de 30 a 40 calorias/kg/dia.
No DM2 obeso, o que ocorre em 85 a 90% dos casos, dever-se-á diminuir o valor
calórico diário em 15 a 30% ou mais. Isto por si só já reduziria três dos
fatores de risco para doença cardiovascular, que são: a obesidade, a
dislipidemia (presente em cerca de um terço dos diabéticos) e a hipertensão
arterial. Uma dieta hipocalórica por si só melhora a sensibilidade à insulina e
reduz a hiperglicemia, independente da perda de peso.
Quanto
ao teor dos carboidratos da dieta, recomenda-se de 50 a 60% do total de
calorias. Deve ser incentivado o consumo de alimentos ricos em fibras, 20 a 35g
por dia, as quais estão presentes nos legumes, raízes e tubérculos (5). As
fibras agem retardando o esvaziamento gástrico, diminuindo a absorção
intestinal de glicose e os níveis de LDL-colesterol, além de facilitar o
trânsito intestinal. O teor de proteínas deve ser entre 10 e 20% do total das
calorias, uma vez que a dieta rica em proteínas e a hiperglicemia podem
aumentar a taxa de filtração glomerular e ainda não se sabe se interferem na
progressão da nefropatia diabética. Para pacientes com nefropatia, recomenda-se
0,6 a 0,8 g/kg de peso de proteína ou menos. As proteínas de origem vegetal têm
a vantagem de conter muito menor teor de gordura do que a animal, as quais
geralmente são insaturadas. O teor de gorduras deve ser menor do que 30% do
total de calorias da dieta, evitando-se as gorduras saturadas, de procedência
animal, além das exceções vegetais, a do coco e a do dendê. A ingestão de
colesterol deve ser menor que 300mg por dia. Recomenda-se 10% de gordura
poli-insaturada (óleo de soja, milho, arroz) e 10% de gordura mono-insaturada
(óleo de oliva, canola, etc) e 10% ou menos de gordura saturada (5).
Se
existe hipercolesterolemia associada, deve-se limitar a ingesta diária de
gorduras saturadas para menos do que 7% do total e o colesterol menor do que
200 mg/dl. Se existe hipertrigliceridemia, além de se incentivar a perda de
peso, a atividade física e a restrição de álcool, recomenda-se que o teor de
gorduras seja de 20% ou menos do total de calorias (10% saturada e
poli-insaturada e 10% em mono-insaturada) e a redução da ingesta de
carboidratos de absorção rápida.
EXERCÍCIOS FÍSICOS
O
exercício melhora a sensibilidade à insulina, diminui a hiperinsulinemia,
aumenta a captação muscular de glicose, melhora o perfil lipídico e a
hipertensão arterial, além da sensação de bem-estar físico e psíquico
decorrente; também pode contribuir para a perda de peso. Deve ser feita
cuidadosa avaliação quanto à presença de complicações macro e microvasculares
no DM, para definir os tipos de exercícios mais apropriados, se neuropatia,
nefropatia e/ou retinopatia estiverem presentes (6).
Deve-se
evitar a aplicação de insulina nos locais adjacentes aos principais músculos
envolvidos, para evitar absorção mais rápida da insulina. Recomenda-se
caminhadas pelo menos 3 a 4 vezes por semana durante 30 a 40 minutos. Os
relatos na literatura sugerem que a prática de exercício físico induz uma
diminuição dos níveis de triglicérides de 11 a 16%, do colesterol de 3 a 10% e
aumento do HDL-colesterol em 3% (7).
No
indivíduo com glicemia abaixo de 100 mg/dl, os exercícios físicos podem
provocar hipoglicemia e, a depender do tipo e duração do exercício,
recomenda-se um pequeno lanche rico em carboidrato antes de iniciá-lo. Já o
diabético com níveis glicômicos maiores do que 250 mg/dl com cetose ou maiores
do que 300 mg/dl, deve evitá-los.
Um
estudo prospectivo em 110.660 indivíduos seguidos por 6 anos mostrou que a
prática diária de exercícios físicos diminuiu a incidência de DM em 46% (8).
Outros dados
O DIABETES MELLITUS DO TIPO 2 (DM2) ou não insulino-dependente e a
intolerância à glicose têm se tornado um dos distúrbios mais comuns em clínica
médica e estão freqüentemente associados à síndrome metabólica, que se
caracteriza por resistência à insulina, obesidade andróide ou central,
dislipidemia e hipertensão arterial (1,2). A síndrome metabólica é responsável
pela maior morbi-mortalidade por doenças cardiovasculares tanto em obesos
quanto em diabéticos tipo 2.
O tratamento atual do DM2 visa manter o controle glicêmico adequado,
seja com dieta hipocalórica, aumento da prática de exercícios físicos ou uso de
medicações. Existem no momento diversas opções terapêuticas, que podem ser
utilizadas isoladamente ou em associações: sensibilizadores da ação de insulina
(metformina, tiazolidinedionas), anti-hiperglicemiantes (acarbose), secretagogos
(sulfoniluréias, repaglinida, nateglinida), drogas anti-obesidade e/ou
insulina. O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
(3), um estudo prospectivo multicêntrico sobre as diversas formas de tratamento
com insulina no DM1 e, mais recentemente, o United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS) (4), em DM2 tratados com dieta, insulina e/ou
hipoglicemiantes orais, mostraram a fundamental importância do controle
glicêmico na prevenção ou redução das complicações micro e macrovasculares. O
UKPDS mostrou que o desenvolvimento de complicações microvasculares no DM2 foi
reduzido, quer tratados com sulfonilureia, metformina ou insulina, mas apenas
os pacientes tratados com a metformina apresentaram diminuição significativa
das complicações macrovasculares (4). O UKPDS também mostrou que ocorre uma
piora progressiva da função da célula beta pancreática, independente do tipo de
tratamento, e que após 9 anos de tratamento apenas 25% dos diabéticos continuam
a responder à monoterapia, sendo necessário associações de múltiplos recursos
para melhor controle glicêmico.
E essencial conscientizar o diabético da sua participação no controle
glicêmico, com determinação de glicemia capilar, como proceder em situações de
hiper ou hipoglicemia, nas infecções e na gravidez. Isto melhora o controle do
DM e diminui a frequência de internações hospitalares.
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